Diabetes

Ved kognitiv svikt, demens og utviklingshemming kan pasienten ha dårligere evne til å følge opp behandlingen av diabetesen sin. Da må behandling og oppfølging avklares i samarbeid mellom pasient, pårørende og helsepersonell. Det bør lages en behandlingsplan som beskriver hvem som har ansvar for hva. 

Pasienten skal i utgangspunktet samtykke til diabetesbehandling. Dersom tvang skal iverksettes, må helsepersonellet som er ansvarlig for behandlingen, fatte et vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A. I akuttsituasjoner iverksettes nødvendig helsehjelp uavhengig av pasientens samtykkekompetanse.

---

Nedtrapping av diabetesbehandlingen i livets siste fase: 

• Type 2 diabetes: I terminal fase anbefales det å avslutte glukosesenkende behandling.
• Type 1 diabetes: Personer med type 1 diabetes må få tilført noe insulin. I terminal fase beholdes langtidsvirkende insulin / basalinsulin, ofte i redusert dose for å oppnå glukosemål 5–14 mmol/L.

Det er vanlig at det oppstår et lavere glukosenivå i terminal fase.

Respekter den enkeltes rett til å nekte behandling eller ønske om å fortsette diabetesbehandlingen i denne fasen.

Høy glukose kan over tid skade skarpsynet og i verste fall føre til blindhet. 

Nedsatt syn på grunn av hevelser i skarpsynet kalles makulaødem. Med regelmessig netthinnefotografering hos øyelege er det mulig å oppdage og behandle forandringer som kan true synet.

Eldre med diabetes er spesielt utsatt for fotsår. Føtter skal undersøkes i forbindelse med daglig stell. Sårdannelse, smerter, fargeforandringer, hevelser osv. må umiddelbart meldes til lege. 

Være oppmerksom på at smerter, først og fremst i føtter, kan skyldes diabetisk nevropati.

Nevropati skyldes høyt glukosenivå som har ført til nerveskade. Dette må kartlegges og behandles med smertestillende legemidler. 

Les mer om diabetisk fot og nevropati

Kvinner, personer med diabetes og eldre personer har oftere hjerteinfarkt uten de klassiske symptomene på hjerteinfarkt. De kan kaldsvette, ha akutt tung pust, kvalme, nedsatt allmenntilstand eller diffuse smerter i overkroppen.

• Vurder om pasienten kan ha hjertesvikt ved uforklart trøtthet, tung pust, økt vekt, hevelser i bena eller hjertebank. 
• Vurder om pasienten kan ha akutt forverrelse av nyresvikt ved uforklart dårlig form, dehydrering, redusert urinproduksjon, rask pust eller nyoppstått hudkløe. 

---

Vi skiller mellom type 1 diabetes og type 2 diabetes:

Type 1 diabetes er en autoimmun sykdom hvor kroppen har sluttet å lage insulin. Alle med type 1 diabetes må derfor få insulininjeksjoner. En person med type 1 diabetes kan bli livstruende syk etter bare timer uten insulin. 

Type 2 diabetes er en kronisk sykdom hvor kroppen lager for lite insulin og er mindre følsom for insulinet. Fordi kroppen lager noe insulin, behandles ofte sykdommen med tabletter, endret kosthold og økt aktivitet. Mange med type 2 diabetes klarer seg uten å få tilført ekstra insulin, men noen vil ha behov for det.

Fagprosedyre diabetes:
butikk.aldringoghelse.no/fysisk-helse/utgivelser/fagprosedyre-for-diabetes

---

Til glukosemålingen brukes vanligvis en fingerprikker.

Hvordan utføre glukosemåling

• Sørg for at både pasienten og du som måler, har rene hender.
• Bruk engangslansetter.
• Sjekk holdbarheten til glukosestrimmelen.
• Sett glukosestrimmelen inn i apparatet.
• Stikk på siden av fingertuppen.
• La glukosestrimmelen berøre bloddråpen, og nødvendig blodmengde suges opp.
• Varsler glukosemåleren LO for svært lav glukose, eller HI for høy glukose, må tiltak iverksettes umiddelbart.
• Dokumenter glukoseresultatet i pasientens journal. 

---

Når skal glukose måles utenom faste tider

• etter 3 timer for å måle effekt når ekstra hurtigvirkende insulin er gitt
• ved symptomer/mistanke om lav/høy glukose 
• ved feber, infeksjonssykdommer, oppkast, diaré eller dårlig matinntak
• ved bruk av steroider/glukokortikoider
• ved høy HbA1c (langtidsglukose)
• ved endring av glukosesenkende behandling

---

Symptomer på lav glukose (hypoglykemi):

Lett til moderat lav	konsentrasjonsvansker, blekhet, skjelving, svette/klamhet, uro, prikking/nummenhet i tunge/lepper, hjertebank, hodepine, sult/tørste, endret oppførsel, kvalme, synsforstyrrelser, ustøhet
Alvorlig lav	talevansker, dobbeltsyn, sløvhet, forvirring, sterkt unormal eventuelt aggressiv oppførsel, koma

Lav glukose kan i verste fall forårsake død.

Vær oppmerksom på at mange eldre ikke får typiske symptomer på lav glukose. Det er derfor viktig at den enkeltes typiske symptomer er dokumentert. Husk også at pasienter med demens og kognitiv svikt ikke alltid klarer å formidle sine symptomer. Dokumenter alltid lav glukose / hypoglykemi i pasientens journal.

---

Ved lett til moderat lav glukose / hypoglykemi:

• Gi raske karbohydrater – for eksempel 1 glass juice eller sukkerholdig brus/saft, 2 glass melk, 4–6 sukkerbiter, 1 skje honning eller 1 tube glukosegel. Unngå helst sjokolade med mye fett.
• ­Vent 5–10 minutter og vurder symptomer og glukosemål. 
• Gi mat (for eksempel en brødskive med pålegg) dersom det er mer enn 30 minutter til neste måltid.

Alvorlig lav glukose / hypoglykemi med bevisstløshet:

• Gi glukagon (intramuskulært eller nesespray) eller glukose intravenøst.
• ­­Dersom personen våkner, gi mat og drikke.
• ­Dersom dette ikke har effekt etter 15 minutter, så legg personen i stabilt sideleie og ring 113.

Ved gjentakende lav glukose må behandlingsansvarlig vurdere deintensivering av behandling, tilrettelegging av kosthold og nye rutiner for glukosemåling.

---

Symptomer på høy glukose, syreforgiftning, hyperosmolært koma

Symptomer på høy glukose:	trøtthet, tørste, hyppigere vannlating, urinveisinfeksjon, urininkontinens, dehydrering, kognitiv svikt og delirium, uklart/endret syn og vekttap
Symptomer på syreforgiftning (ketoacidose): Vanligvis kun ved type 1 diabetes. Kan forekomme ved type 2 diabetes ved bruk av SGLT-2-hemmere uten at glukose er høy.	tørste, magesmerter, kvalme, oppkast, kraftigere eller raskere pust / hyperventilering, acetonlukt fra munnen, sløret bevissthet, dehydrering, lavt blodtrykk, hurtig puls, utslag på ketoner på stix fra blod eller urin (>11 mmol/L)
Symptomer på hyperosmolært koma: Forekommer kun ved type 2 diabetes.	stort vanninntak, økt vannlating og dehydrering over flere dager, etter hvert redusert bevissthet, svært høy glukosemåling (>30 mmol/L)

Dokumenter alltid høy glukose / hyperglykemier i pasientens journal.
Ved mistanke om syreforgiftning eller hyperosmolært koma må lege
kontaktes umiddelbart. Tilstandene kan være livstruende.

Høy glukose (>12–14 mmol/L) behandles med insulin dersom pasienten bruker insulin fra før.

Har pasienten type 2 diabetes som er kost- eller tabelettregulert, kan ofte fysisk aktivitet i form av en treningsøkt eller en gåtur bidra til å senke glukosenivået.

Mål glukose før du starter tiltaket, og underveis for å følge opp effekten.

Følgende tiltak gjelder primært pasienter som bruker insulin:

For å unngå glukose over 12–14 mmol/L:

• Gi ekstra hurtigvirkende insulin etter oppsatt plan.
• Følg behandlingsplanen for hvor mye ekstra hurtigvirkende insulin som skal settes ved glukose over 12, over 16 og over 20 mmol/L (eventuelt i tillegg til ordinert måltidsinsulin).
• Det bør som hovedregel gå minst 3 timer mellom hver dose med hurtigvirkende insulin. Unntak gjøres i samråd med lege. 

Når akutt sykdom og/eller glukokortikoider gir høy glukose:

• Juster insulindosen til glukosemålingene.
• For dem som ikke bruker insulin, kan det være aktuelt å starte med middels langtidsvirkende insulin. 
• Kontakte lege for vurdering dersom glukoseverdien er vedvarende høy (12–16 mmol/L i 24 timer, eller over
• 16 mmol/L i 12 timer).

Når næringsdrikker, sondeernæring og intravenøs næring gir høy glukose:

• Etter inntak av næringsdrikker – observer glukoseverdier 2 timer etter inntak.
• Vurder bruk av hurtigvirkende insulin.
• Ved sondeernæring og intravenøs ernæring må måling av glukose, insulindosering og oppfølging av glukosenivå inngå i behandlingsplanen.

Vær oppmerksom på at disse tiltakene ikke gjelder ved mistanke om syreforgiftning eller hyperosmolært koma. Da må lege kontaktes umiddelbart. Tilstandene kan være livstruende og må behandles på sykehus.

Blanding av insulin gjøres ved å snu pennen flere ganger. 

Middels langtidsvirkende insulin og blandingsinsulin må blandes rett før hver injeksjon. 

Blanke/klare insulintyper og GLP-1-analoger injiseres uten blanding. 

Fjern luftbobler etter blanding, og sjekk gjennomstrømming før hver injeksjon.

Figur 1: Hvordan blande middels langtidsvirkende og blandingsinsulin.

Figur 2: Fjerning av luftbobler.

Bruk ny kanyle til hver injeksjon.

Kanylelengde tilpasses personen med diabetes basert på tykkelsen på underhudsfettet. Korte kanyler på 4–5 mm kan brukes av alle og settes 90 grader mot huden.

Injeksjoner settes i underhudsfettet.
Sett aldri injeksjoner gjennom klær!

Injeksjonssteder:

• Insulin kan injiseres på lår, sete, mage og eventuelt overarm. 
• Hurtigvirkende insulin og GLP-1-analoger settes fortrinnsvis på mage.

Vent i 10 sekunder før kanylen trekkes ut.

Gjentatte injeksjoner på samme sted kan gi hudforandringer, slik som fortykninger eller kuler. Derfor er det er viktig å variere injeksjonssted. For eksempel kan hurtigvirkende insulin settes i samme område på magen i éi uke med variasjon i dette området, så benyttes neste område. Langtidsvirkende insulin satt i låret kan varieres på samme måte. 

Bruk et skjema for å dokumentere injeksjonssteder når mange er involvert i behandlingen.

Figur 3: (foran) og figur 4 (bak):
Forslag til hvordan man kan variere injeksjonsområder på kroppen. 

---

Forebygg tannkjøttbetennelser ved 

• å pusse tennene to ganger daglig med fluortannkrem
• å bruke tanntråd eller mellomromsbørste daglig 
• å gjennomføre regelmessige kontroller hos tannlege
• å kontakte tannlege ved rødt / litt blødende tannkjøtt

Vær ekstra oppmerksom på behandlingsbehov ved 

• munntørrhet
• soppinfeksjon i munnen (trøske)

---

Vær oppmerksom på symptomer på høy glukose: tørste, økt vannlating, nedsatt allmenntilstand, sopp- eller sårinfeksjoner, kløe, depresjon, svekket syn m.m.

Pasienten har diabetes hvis:

• HbA1c (langtidsglukose) måles til å være høyere enn 48 mmol/mol (6,5 prosent), eller
• to fastende blodglukoseverdier måles høyere enn 7,0 mmol/L, eller
• en tilfeldig blodglukoseverdi måles høyere enn 11,1 mmol/L samtidig med symptomer på høy glukose / diabetes

Diagnosen stilles av lege.